湖北省高等教育自學(xué)考試考生健康狀況報(bào)告表

湖北省高等教育自學(xué)考試考生健康狀況報(bào)告表

（每場(chǎng)考試一張，請(qǐng)考生在考前如實(shí)填寫，考試入場(chǎng)時(shí)上交給考點(diǎn)檢查人員）

一、基本信息

姓名：    性別：  身份證號(hào)：

聯(lián)系電話（健康碼手機(jī)號(hào)）：  準(zhǔn)考證號(hào)：

常居地：            省              市            （區(qū)/縣）

非湖北省常住考生來(lái)湖北乘坐的交通工具以及相關(guān)信息（班次、時(shí)間）：

二、健康狀況

1、當(dāng)前本人健康碼是否為綠碼狀態(tài)。      □ 是  □否

2、是否是既往感染者（確診病例或無(wú)癥狀感染者） 是□   □否

3、過(guò)去14天內(nèi)是否接觸過(guò)新冠肺炎確診病例、疑似病例或無(wú)癥狀感染者。      □ 是  □否

4、過(guò)去14天內(nèi)是否有國(guó)內(nèi)疫情中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)或國(guó)（境）外旅居史。       □ 是  □否

5、過(guò)去14天內(nèi)是否≥37.3℃）、咳嗽、乏力、咽痛、胸悶、腹瀉等相關(guān)癥狀。有發(fā)熱（       □ 是  □否

“是”的考生，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委的疫情防控需求及各考點(diǎn)實(shí)際情況，注：凡選擇提供相應(yīng)證明材料及報(bào)告，服從現(xiàn)場(chǎng)工作人員疫情防控工作管理，方可參加考試。

三、考生承諾

結(jié)束