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湖北省高等教育自學(xué)考試考生健康狀況報告表

湖北自考網(wǎng) 來源: 時間:2020-08-27 09:21:16

湖北省高等教育自學(xué)考試考生健康狀況報告表

(每場考試一張,請考生在考前如實填寫,考試入場時上交給考點檢查人員)

一、基本信息

姓名:    性別:  身份證號:

聯(lián)系電話(健康碼手機號):  準(zhǔn)考證號:

常居地:            省              市            (區(qū)/縣)

非湖北省常住考生來湖北乘坐的交通工具以及相關(guān)信息(班次、時間):

二、健康狀況

1、當(dāng)前本人健康碼是否為綠碼狀態(tài)。      □ 是  □否

2、是否是既往感染者(確診病例或無癥狀感染者) 是□   □否

3、過去14天內(nèi)是否接觸過新冠肺炎確診病例、疑似病例或無癥狀感染者。      □ 是  □否

4、過去14天內(nèi)是否有國內(nèi)疫情中高風(fēng)險地區(qū)或國(境)外旅居史。       □ 是  □否

5、過去14天內(nèi)是否≥37.3℃)、咳嗽、乏力、咽痛、胸悶、腹瀉等相關(guān)癥狀。有發(fā)熱(       □ 是  □否

“是”的考生,應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委的疫情防控需求及各考點實際情況,注:凡選擇提供相應(yīng)證明材料及報告,服從現(xiàn)場工作人員疫情防控工作管理,方可參加考試。

三、考生承諾

結(jié)束

本文標(biāo)簽
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